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老人和年轻人都得了新冠,先救哪一个?意大利医生的回答冰冷而残酷

2022-07-07 08:00:47    文/来自匿名的网友投稿

来源: 腾讯网-科技 623

导读:本文是来自匿名的网友投稿,由编辑发布关于老人和年轻人都得了新冠,先救哪一个?意大利医生的回答冰冷而残酷的内容介绍

本期隶属于腾讯新闻、腾讯医典联合推出的《走近世界疫情》系列策划。该策划聚焦全球疫情发展,邀请各地华人解读全球疫情热点。

划重点

  • 15月1日,联合国秘书长古特雷斯呼吁:老年人应享有与年轻人同等生命健康权,但各国常有报道称,因呼吸机数量不足,急诊医生不得不艰难地做一道“谁活谁死”的选择题,尤其是在年龄相差不大的病人中做决定。
  • 2在这次全球抗疫中,各国政府基本都对新冠病人实行免费治疗,这实际是把市场调节排除在外了。排除了市场因素,又不想采取顺其自然的先到先得,那就只能依靠“计划”了。具体到医疗决策,基本方法就是:根据临床试验和实践数据,估算一种分配方案的总效益和总成本,并与另一种或几种方案进行对比。
  • 3这次新冠疫情中,同样救治一位新冠肺炎患者,多种基础疾病缠身的老年人相比身体健壮的年轻人,临床治疗花费显然要多出不少。在这种分配方案下,老年人和慢性病人受到系统性的歧视。医生为了快速决策,生命被化为冰冷的数字计算,目的却是为了挽救更多的生命。
  • 4当然,只有当急救资源极度短缺时,才可能出现这种情况,我们不必惊慌。本文只是介绍一下欧洲国家为什么会出现优先治疗年轻人,而放弃一些老年人的情况。

新冠疫情在欧美国家暴发以来,全球累积确诊病人已突破350万人。随着感染者数量快速攀升,很多国家的医疗系统不堪重负。

前不久,意大利一名72岁牧师感染新冠后把呼吸机让给别人,放弃了自己生存的希望,最后因呼吸衰竭而死,令人泪目。

而最近,各国都有报道,因呼吸机数量不足,主治医生不得不艰难地作出一道“谁活谁死”的选择题:救治的机会,留给先来的重病老年病人,还是后到的年轻病人?

(5月1日,联合国秘书长古特雷斯呼吁:老年人应享有与年轻人同等生命健康权。图片来源:联合国官网)

“当一个99岁身患多种疾病的老人和一个小孩都需要插管,而呼吸机又只有一台时,你不会去掷硬币。”一个意大利的医生很直白地给出答案:救年轻人。

不到迫不得已,相信没人愿意去作这样残酷的决定。

而且,实际情况可能还会更加复杂,比如要在年龄相差不大的病人中作决定。是否用呼吸机是医学问题,但当呼吸机不够时谁该用,涉及到卫生经济学的范畴。

一个讽刺而现实的事实是――

为了快速决策,生命被化为冰冷的数字计算,目的却是为了挽救更多的生命。

我们知道,医疗资源分配的核心原因是稀缺

当前的疫情导致急救医疗资源稀缺,这其中包括床位,医护人员,药品,以及全世界都在抢的呼吸机和续命神器叶克膜(ECMO,体外膜肺氧合)等。

近日,一份联合国最新发布的《新冠疫情对老年人影响》政策简报中指出,这次新冠疫情中,80岁以上感染新冠病毒的老年人,死亡率高达平均值(普通病人)的5倍[1]。

疫情正给全球的老年人带来无法估量的恐惧和折磨。

同样救治一位新冠肺炎病人,多种基础疾病缠身的老年人相比身体健壮的年轻人,临床治疗花费显然要多出不少。

(70岁德克萨斯副州长丹・帕特里克称:国家经济比老年人生命更重要。来源:newsbreak)

这时,紧缺的医疗资源,就需要选出一种合理的分配方式:是市场调节,先到先得,还是政府计划?

首先,市场经济下,分配由市场决定,价格是主要调节因素。我们可以想象,在市场主导下,所有医疗服务都按供需关系标价,随着病人数量越来越多,医疗资源供不应求,价格节节上涨。

在这次全球抗疫中,各国政府基本都对新冠肺炎病人实行免费治疗,这实际是把市场调节排除在外了。

虽说免费治疗,但医疗资源只有那么多,很多国家的实际情况并不能保证按需分配。

这时,最自然的办法是先到先得

这符合大多数人的道德原则,看似比较公正,也比较常用(比如排队挂号等)。

但是,当前属于特殊时期,一些国家称之为紧急状态,先到先得的方式容易造成哄抢,也不能高效地解决一些实际情况:比如,短时间内多个病人同时需要呼吸机,而呼吸机数量不够时,先救老年人还是年轻人?

排除了市场因素,又不想采取先到先得,那就只能依靠“计划”了。

其实,即使不是新冠疫情,全世界几乎所有的发达国家以及很多发展中国家,包括中国在内,医疗卫生系统都集中在公有部门。

医疗资源分配由政府或相关的卫生决策部门主导,且分配方案会被制定得非常具体。以我国为例,这些涉及到哪些药能被纳入医保,哪些病会归入大病享受更高的报销比例,哪些医疗服务能被报销、比例多大等。

因此,在新冠疫情缺乏市场调节的特殊情况下,英国等欧洲国家主要依据福利主义分配社会福利性资源,在顾及每个人利益的前提下,最大化由这些个人组成的共同体(社会)的利益。

具体到医疗决策,基本方法就是:根据临床试验和实践数据,估算一种分配方案的总效益和总成本,并与另一种或几种方案进行对比。

这种模式称为卫生经济学评估,有一套成熟的方法体系,在英国有专门机构(国家卫生与临床优化研究中心,简称NICE)资助并收集评估数据,供医疗系统(NHS)决策使用[2]。

以英国为例,评估一般使用成本-效益分析,常用的成本单位是钱(也代表占用的资源),效益单位可以是生命年(即一年的寿命。编者注:实际应用中,一般使用质量调整生命年,即每一年的生命乘上一个代表生活质量的权重)。

简单地说,卫生经济学评估需要回答的是,哪种方案获得一年寿命花最少的钱,或哪种方案花同样的钱获得更多的寿命

在该框架下,我们去考虑新冠肺炎治疗中医疗资源分配的问题。

由于费用暂不考虑,可以把成本的单位换成呼吸机或ICU床位使用权。结合已有数据,同样治疗前提下,高龄、有基础疾病者的老人,相对低龄、无基础疾病者,有更高的死亡率。

(孟加拉国的老年人预计将在此次新冠疫情中受到严重影响。来源:联合国开发署)

因此,不妨作一个简单的假设:同样使用呼吸机,高龄且有基础疾病者有30%的康复机会,而低龄且无基础疾病者有70%的康复机会。

以一年为考察期,对100个前者使用呼吸机,大约获得30个生命年,而对100个后者使用呼吸机,能获得70个生命年。

最终,评估结果是:同样使用呼吸机100次,给低龄且无基础疾病者,会比给高龄且有基础疾病者,产生更大效益

上面的例子还只考虑了一年的情况。如果把治愈后的未来预期寿命也算进去,发达国家平均寿命在80岁多一点,因此,治愈100个40岁的病人,会获得大约4000个生命年,而治愈100个80岁的老人,获得的收益可能只有100个生命年。

以上只是简化的举例,实际操作中,考虑的因素更多,还会涉及到大量数学计算。但只要从卫生经济学角度来考虑这个问题,根据现有临床数据,即便简单计算,也看出评估结果一定会支持:在资源有限的情况下,优先治疗没有慢性基础疾病的年轻新冠肺炎病人。

我们都希望医疗资源充足,每个病人都按需获得治疗。

但在预见医疗资源可能出现极度紧张的情况下,有这样一个分配方案,虽然很冷血,却比没有好

(意大利博洛尼亚,一名老人戴着口罩在超市排队等待购物。来源:网络)

首先,相对于医生根据个人经验、情感,并在仓促之间作出的决定,在卫生经济学评估的理论框架下,根据大量临床数据,经过多位专家权衡制定出来的方案,应该会在资源有限的情况下,带来更加高效的结果。

其次,现在新冠疫情严重吃紧的国家,急救医疗资源的分配就是生命希望的分配。一线医生、护士被迫作这种决定时,心理会面临巨大的压力,对他们今后心理健康的影响也难以估量。所以,设计一个预先制定的方案,实际是把决策权上收,分散,并程序化,保护了一线医疗工作者。

当然,消极的一面是,在这种分配方案下,老年人和慢性病人受到系统性的歧视。这种决策还常被简化为只针对老年人。可能年龄是医生最容易获得的信息,也就最可能被拿来成为决策的依据。另外,老年人和慢性病病人还常常合二为一。

英国NHS最近出台了一个决策辅助工具表,给病人评分。

年龄越大,身体状态越差,基础疾病越多,评分越高,最后女性再减去一分(因为女性死亡率较男性低)。得分8分和以下者,优先接受ICU甚至叶克膜治疗;高于8分者则改为普通病房治疗,考虑使用氧气机。在这个表中,80岁以上会得6分,如果身体不是非常好,再有个基础疾病的话,得分就过8分了。

(图为NHS发布的新冠决策辅助工具表[3]。来源:英国卫生部NHS网站)

当然,我国的老年人不必恐慌。

以上仅仅是介绍一下,在欧洲国家为什么会出现优先治疗年轻人,而放弃一些老年人的情况。

这种情况出现的前提是医疗资源极度短缺。

就英国来说,虽然确诊人数破10万例,但比较均匀地分散在全国各地(没有出现意大利伦巴底或美国纽约州这样的集中暴发点),罕见有医院报告ICU床位、呼吸机不足。

另外,卫生经济学评估只是工具,背后的伦理体系、价值观导向会影响评估的结果。

我国有着悠久的“尊老”传统,与西方近代哲学中强调“效用”的思想有所区别。因此,即使我国有开展此类评估,结果也许不会与欧洲国家一致。

最后想说的是,老年、有基础疾病的人虽然在急救中可能受到“歧视”,但社会可以通过别的方面来补偿。比如英国建议70岁以上、或有严重慢性病病人3个月不要外出。政府、社区还有超市都会对这类人群特殊照顾,优先提供上门服务(我常光顾的Sainsbury’s超市,现在就只给满足条件的老年人送货)。

这样的做法,可以降低老年人和有基础疾病的人接触病毒的机会,也从降低了老年人感染住院的情况。

特约作者:无争|英国伦敦玛丽王后大学巴茨和伦敦医学和牙医学院 研究员

参考文献

[1]联合国秘书长古特雷斯:抗击新冠疫情不能“牺牲”老年人

https://news.un.org/zh/story/2020/05/1056422

[2]英国国家卫生与临床优化研究中心关于新冠肺炎指导。

https://www.nice.org.uk/covid-19

[3]英国卫生部官网新冠肺炎专区

https://www.gov.uk/coronavirus

【主创团队】

编辑:叶正兴、张广有、乔辉

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统筹:张宁

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6条评价

来自福建省龙岩市的热心网友评价:
继续学习,一起验证
来自青海省西宁市的热心网友评价:
新帖报个到。
来自浙江省杭州市的热心网友评价:
被小编盯上了
来自云南省曲靖市的热心网友评价:
我来啦,找到部队
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不是吧?
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有特色
来自江苏省高邮市的热心网友评价:
继续呀
来自黑龙江省尚志市的热心网友评价:
楼主辛苦~
来自浙江省舟山市的热心网友评价:
make一下子

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